医生接错气源,病人差点心跳停止麻醉Me

前几天，手术室内突然发生一起医疗差错事故。这次事件再次敲响了警钟，让我们再次将松懈的安全意识重新提升了。所谓医疗差错事故，是指在诊疗护理过程中，医务人员却有过失，但及时纠正未给病人造成严重的后果或未造成任何后果的医疗纠纷。事件的经过是这样的：当时，麻醉医生在进行全身麻醉诱导插管的时候，发现病人血氧饱和度持续性下降。由于是低年资医生插的管，加上没有可视插管设备，因此谁也不知道气管导管是不是在气管内。（注：气管导管是插入病人气管，外接呼吸机，用来给病人提供通气的设备）麻醉科主任抄起听诊器，亲自手动捏皮球以检验气管导管是否在气管内。左上肺、左下肺、右上肺、右下肺及胃部几个插管听诊区听过之后，凭着多年的经验，他非常确定这个导管在气管内。此时，大家的表情凝重，每个人的大脑都在飞速思考着：到底是哪里出了问题？如果血氧饱和度下降，一般见于以下原因：1.吸入气体的氧浓度下降？但这条很快就被排除了。因为绝大多数手术室内都是纯氧，虽然也有使用空气的麻醉机，但空气也不至于血氧下降。2.呼吸道梗阻？但这条很快也被排除了。因为几个人轮班听诊，都确认气管导管在气管内，呼吸道通畅无比。3.肺栓塞？这条暂时无法排除。围术期病人发生肺栓塞，几乎是病人意外死亡的最重要原因。但随着麻醉医生将呼气末二氧化碳监测模块调试出来，发现二氧化碳非常高，直接报表！这显然不是肺栓塞，肺栓塞的典型特征中，除了血氧饱和度顽固性下降，还有一个最重要的表现就是，呼气末二氧化碳可能正常、也可能下降，但不至于升高。4.循环停止？这也很快被排除了。因为血氧饱和度虽然数值在下降，但血氧饱和度曲线非常好，这表明外周的灌注是非常好的，即不存在心跳停止、也不存在血管堵住的情况。5.血液携氧能力下降？血液携氧能力下降见于红细胞减少或者红细胞携氧能力下降。红细胞减少不太可能：这是一个择期手术，手术前的检查提示病人并不贫血，检查之后并未有丢失红细胞的可能。红细胞携氧能力下降见于如一氧化碳中毒等情况，但显然这也不太可能。6.手指上的指甲太厚、有指甲油？但很快就被排除了，他的手指上并没有指甲油、也不厚，换了几个手指，结果都是一样的。7.末梢温度太低？显然这也是不合理的，血氧饱和度的波形很好，灌注指数PI远远大于1，末梢灌注很好。8.仪器设备故障？同事把血氧饱和度探头夹在自己的手指上，98%，仪器完全正常。怎么办？排查了一圈，也没有发现问题的所在！虽然排查的过程给大家的感觉很复杂，但对于有经验的麻醉医生，排查这些情况可能也就几秒钟的时间。再看这时，血氧饱和度已显示只有50%了，并且心电图已显示心脏由快速的窦性心率转为节性心率，这时心脏极度缺血或者乏氧的表现。看着越来越长的波形间期，大家都能感觉到心脏快要停跳了。就在这时，有同事拿来了纤支镜。听诊虽然也非常可靠，但毕竟没有可视的证据强。当把导管断开的时候，纤支镜很快就插入到肺部。由于纤支镜检查的过程中，会耽搁病人的正常吸氧。为了防止血氧进一步下降，有同事用手轻轻的、有节律地按压的胸廓。别看这个看似不重要的动作，这个病人就是因为这个动作得以活命。正当纤支镜在气管内仔细搜寻无果时，众人惊喜的发现，血氧饱和度在回升！怎么回事？众人立刻就反应过来，气源有问题。没有时间继续分析气源为什么有问题了，当前首要的问题是把病人血氧弄上来！随着简易呼吸器连接在气管导管上，病人而对血氧逐步恢复到98%。病人生命暂时无大碍，那边一组人捏着，另一组人开始查找气源问题。麻醉科主任一看就看到这个氧气瓶的颜色不对，平时的氧气瓶都是蓝色的，而今天的这个“氧气瓶”是灰色的！灰色瓶子、黑色字体，很显然这是一瓶二氧化碳！好险！众人越想越害怕！事后，经过排查原因发现：是换气体的师傅把二氧化碳推到术间以后，他误认为这个是麻醉机上用的。而不巧的是，那个时段，麻醉机上的蓝色氧气瓶被卸掉拿去换了。麻醉科也开会做了深刻总结：看似不重要的术前仪器设备检查是非常重要的！也许几百次、几千次检查都没问题，但又一次遗漏就会造成危及病人生命的事件。

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